Чарльз Вілан - Гола економіка. Викриття нудної науки

У рекламі є такий афоризм: «Я знаю, що марную половину моїх грошей, хотілося би знати, яку саме половину». Охорона здоров’я подібна цьому, і якщо метою реформи є обмежити різко зростаючі витрати, то будь-які зміни в політиці мають зосереджуватися на якості й наслідках, а не на оплаті втручання. Фінансовий оглядач газети New York Times Девід Леонардт описує лікування раку простати (де неймовірно дорога технологія не схоже, щоб давала краще здоров’я) як власний «індивідуальний лакмусовий тест» реформи охорони здоров’я. Він пише: «Тест на рак простати визначить, чи Президент Обама й Конгрес зроблять закон, що почне виправляти фундаментальні проблеми з нашою медичною системою: поєднання карколомного зростання витрат і посередніх результатів. Якщо їм це не вдасться, то медична система й далі перебуватиме в глибоких проблемах незалежно від того, якими будуть інші вдосконалення».

Однак ми ще не завершили з охороною здоров’я. Лікар може знати більше про ваше здоров’я, ніж ви, однак ви знаєте краще про ваше довготермінове здоров’я, ніж ваша страхова компанія. Може, ви нездатні діагностувати рідкісні захворювання, однак ви знаєте, чи здоровий у вас спосіб життя, чи були у вашій сім’ї певні захворювання, чи є у вас прояви ризикової сексуальної поведінки, чи є у вас імовірність завагітніти й таке інше. Ці інформаційні переваги загрожують розвалити ринок страхування.

Страхування пов’язане з правильним розрахунком. Деякі індивіди явно не потребують охорони здоров’я. Інші можуть мати хронічні захворювання, на лікування яких треба витратити сотні тисяч доларів. Страхова компанія отримує прибуток, визначаючи середні витрати на лікування для всіх своїх клієнтів, а потім встановлюючи загальну плату трохи вищою. Коли компанія Aetna складає групову політику для 20 тисяч п’ятдесятилітніх чоловіків, і середня вартість медичних послуг для п’ятдесятилітнього чоловіка становить 1250 доларів на рік, тоді, швидше за все, компанія встановить річну премію на рівні 1300 доларів, що дасть їй в середньому 50 доларів на кожний підписаний поліс. Aetna робитиме гроші на одних полісах і втрачатиме на інших, однак загалом ця компанія збагачуватиметься, якщо розрахунки правильні.

Чи починає цей приклад бути схожим на Стипендію надії чи ринок вживаних авто? Повинен. Поліс на 1300 доларів — поганий варіант для здорових п’ятдесятилітніх чоловіків і дуже хороший — для курців із надмірною вагою й випадками серцевих захворювань у сім’ї. Тому найздоровіші чоловіки найімовірніше вийдуть із цієї програми, а найбільш хворі приєднаються. Коли це станеться, популяція чоловіків, на яких опирався розрахунок базової премії, почне змінюватися: в середньому чоловіки, що залишаться, будуть менш здоровими. Страхова компанія вивчає свою нову групу чоловіків середнього віку й доходить висновку, що річну премію треба підняти до 1800 доларів, щоб мати зиск. Бачите, до чого йде? З новою ціною більше чоловіків — найздоровіші з нездорових — вирішать, що така політика їм невигідна, і вийдуть із неї. Найбільш хворі триматимуться цієї політики з усіх сил свого хворого тіла. Знову цільова група змінюється, і тепер навіть 1800 доларів не покривають витрат на страхування чоловіків, що підписалися на цю програму. За теорією, ця зворотна селекція триватиме доти, поки ринок страхування здоров’я не впаде остаточно.

Насправді так не буває. Страхові компанії зазвичай страхують великі групи, членам яких не дозволяється обирати — входити до програми чи виходити з неї. Якщо «Aetna», наприклад, виписує поліси для всіх працівників General Motors, то тут не буде зворотного відбору. Цей поліс подається в комплекті з робочим місцем, і всі працівники, здорові й хворі, охоплені страховкою. У них немає вибору. Aetna може вирахувати середню вартість лікування для цієї великої групи чоловіків і жінок, а потім встановити премію, достатню для отримання прибутку.

Однак виписування полісів для індивідів є значно страшнішою справою. Компанії обґрунтовано бояться, що люди, які найбільше прагнутимуть страхування медичних витрат (або страхування життя), — це ті, які його найбільше потребують. Це правда незалежно від того, наскільки високу премію встановлює страхова компанія за свої поліси. За будь-якої ціни — навіть 5000 доларів на місяць — індивіди, які очікують, що їхні медичні витрати будуть вищими, ніж вартість полісу, найбільш охоче підписуватимуть їх. Звичайно, страхові компанії мають деякі власні трюки, як, наприклад, відмова у покритті витрат індивідам, які вже хворі або ймовірно захворіють у найближчому майбутньому. Це часто вважається грубою й нечесною практикою стосовно суспільства з боку страхових компаній. Зі стороннього погляду видається помилковою думка, що хворі люди мають найбільше клопоту з отриманням медичної страховки. Однак уявіть собі, що було б, якби страхові компанії не мали цього легального привілею. (Дуже уявне) спілкування з вашим лікарем могло б бути приблизно таким:

Лікар: Боюся, у мене погані новини. Чотири з ваших коронарних артерій повністю або частково заблоковані. Я б рекомендував якнайшвидше операцію на відкритому серці.

Пацієнт: Яка ймовірність, що вона буде успішною?

Лікар: Ну, у нас чудові результати.

Пацієнт: А операція дорога?

Лікар: Звичайно, дорога. Ми ж говоримо про операцію на відкритому серці.

Пацієнт: Тоді я, мабуть, спочатку придбаю медичну страховку.

Лікар: Так, це дуже хороша ідея.

Страхові компанії запитають пацієнта про історію сім’ї, звички здорового життя, тютюнокуріння, небезпечні хобі та увесь комплект інших професійних речей. Коли я звернувся за довічною страховкою, представник компанії прийшов до мене додому і взяв аналіз крові, щоб переконатися, що в мене немає ВІЛ. Він запитував, чи живі мої батьки, чи пірнаю я з аквалангом, чи беру участь в автоперегонах. (Так, так, ні.) Я помочився в чашку, став на терези, відповів на запитання щодо тютюну і вживання наркотиків, і все це видавалося резонним, враховуючи, що компанія мала погодитися платити моїй дружині великі гроші, якщо я помру в недалекому майбутньому.

Страхові компанії мають інший тонкий інструмент. Вони можуть розробити правила чи «механізм відстеження», що отримуватиме інформацію від їхніх потенційних клієнтів. Виявлення цього, застосовне до всіх інших ринків, принесло Джозефу Стіґліцу, економістові з Колумбійського університету і колишньому головному економістові Світового банку, частку Нобелівської премії 2001 року. Як фірми відстежують клієнтів у страховому бізнесі? Вони використовують франшизи. Споживачі, які вважають себе достатньо здоровими, придбають поліси з високими франшизами. В обмін їм пропонують нижчу премію. Ті споживачі, які знають, що можуть отримати великі рахунки за лікування, уникатимуть франшизи й у результаті платитимуть більшу премію. (Те саме справедливе й у випадку, коли ви шукаєте страхування автомобіля й маєте потаємну підозру, що ваш шістнадцятирічний син водить машину ще гірше, ніж більшість шістнадцятирічних підлітків.) Коротше кажучи, франшиза є засобом для отримання нашої приватної інформації: вона змушує споживачів сортувати самих себе.

Будь-яке питання щодо страхування в кінцевому підсумку веде до іншого, небезпечного запитання: як багато інформації буде надто багато? Гарантую, що найближчими роками це стане однією з найбільш болісних проблем публічної політики. Ось проста вправа. Вирвіть одну волосинку зі своєї чуприни. (Якщо ви повністю лисий, візьміть крапельку слини зі свого рота.) Цей