Анна Лембке - Дофамінове покоління. Де межа між болем і задоволенням, Анна Лембке

необхідним елементом сучасного життя, хоч би про яку мету йшлося – утримання чи помірність. Зовнішні правила та інструменти впливу (наприклад, податки на тютюнові вироби, вікові обмеження на продаж алкогольних напоїв, а також закони, що забороняють зберігання кокаїну) необхідні, однак цього ніколи не буде достатньо у світі, де існує повсюдний і практично необмежений доступ до дедалі більшого різноманіття товарів, що стимулюють вироблення дофаміну.

Пацієнти протягом багатьох років розповідають мені про свої стратегії самостримування. З певного часу я почала їх навіть записувати. Зараз я спонукаю пацієнтів поміркувати про самостримування (якщо вони цього не робили раніше), запитуючи їх: «Які перешкоди ви можете застосувати, щоб вам було складніше отримати легкий доступ до улюбленого наркотику?». Я видозмінюю стратегії, про які дізнаюся від пацієнтів, щоб порадити їх іншим пацієнтам, як було з Джейкобом, котрому я порадила викинути свою машину у віддалений смітник, звідки він не міг би її згодом дістати. Мені й самій довелося застосовувати самостримування, щоб упоратися з проблемою компульсивного надспоживання.

Самостримування можна розділити на три великі категорії: фізичні стратегії (простір), хронологічні стратегії (час) і категорійні стратегії (значення). Далі ми довідаємось, що самостримування не діє безвідмовно, особливо у людей з важкою формою залежності. Крім того, воно може стати жертвою самообману, недобросовісності й хибної науки. Однак це хороший і необхідний початок.

Фізичне самостримування

Одна з форм самостримування полягає у тому, щоб створити справжні фізичні перешкоди та (або) географічну відстань між собою та улюбленим наркотиком. Ось деякі приклади, про які розповіли мені пацієнти: «я відімкнув телевізор й відніс його в комірчину»; «я сховав ігрову консоль у гаражі»; «я не користуюся кредитними картками, лише готівкою»; «я заздалегідь телефоную в готелі й прошу винести мінібар»; «я заздалегідь телефоную в готелі й прошу винести мінібар і телевізор»; «я зберігаю iPad в індивідуальному банківському сейфі в Bank of America».

Мій пацієнт Оскар – огрядний чоловік років за сімдесят – має науковий тип мислення, низький голос і настільки схильний розмовляти монологами, що перетворив групову терапію на хаос, через що йому й довелося її покинути. В Оскара була звичка вживати забагато алкоголю, працюючи в кабінеті, майструючи в гаражі та пораючись у садку. Шляхом спроб і помилок він з’ясував, що для запобігання подібній поведінці він повинен позбутися всього алкоголю в домі. Будь-який алкогольний напій, принесений у будинок, необхідно було замкнути у шафі, ключ від якої був лише у дружини. Завдяки цьому методові Оскар зміг протягом багатьох років успішно утримуватися від алкоголю.

Засоби фізичного самостримування можна придбати також у місцевій аптеці. Замість того щоб замикати наркотик у шафі, ми маємо можливість застосовувати замки на клітинному рівні. Препарат налтрексон призначений для лікування алкогольної та опіоїдної залежності, а також використовується для подолання багатьох інших форм залежності – від азартних ігор до переїдання й шопінгу. Налтрексон блокує опіоїдні рецептори, що натомість зменшує підкріплювальний ефект різних моделей поведінки, які забезпечують винагороду при посередництві ендогенної опіоїдної системи мозку. У мене були пацієнти, котрі розповідали про повне зникнення потягу до алкоголю завдяки налтрексонові. Для людей, які роками боролися з цією проблемою, здатність зовсім не пити алкоголь або вживати його в помірній кількості, як «нормальні люди», стає одкровенням.

Оскільки налтрексон блокує ендогенну опіоїдну систему, виникає слушне питання про те, чи може цей препарат спричинити депресію. Достовірних даних щодо цього немає, однак у мене бувають пацієнти, за словами яких налтрексон послаблює задоволення. Один пацієнт сказав мені: «Налтрексон допомагає мені не пити алкоголь, але також я не отримую, як раніше, задоволення від бекону чи від гарячого душу і більше не відчуваю ейфорії бігуна». Ми знайшли спосіб вирішити проблему таким чином: цей пацієнт почав приймати налтрексон за пів години до виникнення ситуації, що могла б спровокувати у нього потяг до алкоголю, наприклад, у години знижок на алкогольні напої. Таке застосування налтрексону відповідно до потреби дало можливість цьому чоловікові вживати алкоголь у помірній кількості, а також насолоджуватися беконом.[67]

Улітку 2014 року ми зі студенткою Ніу Ніу поїхали у Китай, щоб поспілкуватися з людьми, які зверталися по допомогу в лікуванні залежності від героїну в «Нову клініку». Ця клініка є добровільною недержавною лікарнею, розташованою у Пекіні, і спеціалізується на лікуванні залежності.[68] Ми поговорили з 38-річним чоловіком, котрий розповів про те, що напередодні лікування у «Новій клініці» йому зробили «операцію від наркоманії». Подібна «операція» полягала у тому, що йому ввели налтрексоновий імплант довготривалої дії, заблокувавши вплив героїну.

«У 2007 році, – сказав цей чоловік, – я вирушив в Ухань на операцію. Поїхати туди мене примусили батьки, які й заплатили за операцію. Я не знаю, що саме зробили хірурги, але можу вам зізнатися, що це не спрацювало. Після операції я продовжував колоти собі героїн. Я більше нічого не відчував, однак продовжував колотися, оскільки це була моя звичка. Протягом наступних шести місяців я коловся щодня, нічого не відчуваючи. Я не збирався кидати, адже у мене були гроші, щоб купувати героїн. Через пів року відчуття повернулося. Тож я звернувся сюди, сподіваючись, що тут для мене знайдеться якесь нове й краще рішення».

Без глибокого розуміння, усвідомлення й готовності змінити поведінку одна лише фармакотерапія навряд чи буде успішною.

Дисульфірам – ще один препарат, який застосовується для лікування алкогольної залежності. Дисульфірам порушує метаболізм алкоголю, що призводить до накопичення ацетальдегіду, котрий, зі свого боку, викликає сильну реакцію почервоніння шкіри, нудоту, блювоту, підвищення тиску та загальну слабкість. Щоденне приймання дисульфіраму – це ефективний засіб стримування для тих, хто намагається відмовитися від алкоголю, особливо для людей, які прокидаються вранці, твердо вирішивши не пити, але під вечір втрачають рішучість. Виявляється, сила волі не є невичерпним ресурсом людини. Вона схожа на тренування м’язів: що більше ми її використовуємо, то більше вона виснажується. Один пацієнт зазначив: «Коли я приймаю дисульфірам, протягом дня мені потрібно наважитись не пити лише раз. Я не мушу вирішувати цілий день».

Деякі люди, найчастіше мешканці Східної Азії, мають генетичну мутацію, через яку реагують на алкоголь немов під дією дисульфіраму, але без приймання препарату.[69] У минулому серед таких людей був нижчий рівень алкогольної залежності. Варто зазначити, що за останні десятиліття збільшення споживання алкоголю у країнах Східної Азії призвело до підвищення рівня алкоголізму навіть у цій, раніше захищеній групі. Зараз науковці виявляють, що люди з подібною мутацією, котрі вживають алкогольні напої, мають більший ризик розвитку раку під впливом алкоголю.

До інших сучасних методів